TEMA SERIO: Suicidología y Abordaje comunitario

El Padre Ignacio siempre nos hace rezar por las personas que se suicidaron y por los familiares de estas personas. Es muy triste cuando oímos este tema. Que un ser humano no pueda continuar su camino y se quite lo más hermoso que tiene: su propia existencia; es preocupante y necesario ayudar a que esto no suceda.
Problemas: tenemos todos. Pero, bien sabemos que no todos tenemos la capacidad de hacerle frente a las distintas adversidades de la vida. Y muchos por buscar culpables o no perdonar sus propias culpas: terminan tomando esta decisión en la vida. Muchas veces la soledad, la falta de solidaridad, la falta de paz, de comprensión o falta de "pedir ayuda" son caminos hacia esta recta final de la vida totalmente erronea.
Por eso tengamos presente algo: LA VIDA ESTÁ COMPUESTA DE MATICES Y SIEMPRE QUE BUSQUEMOS A DIOS, CONSEGUIREMOS ENCONTRAR EL CAMINO Y LAS RESPUESTAS NECESARIAS PARA SALIR DE TODA SITUACIÓN INCÓMODA O ANGUSTIANTE. EL SUICIDIO NO ES EL CAMINO CORRECTO. PORQUE HAY MUCHAS OTRAS POSIBILIDADES Y ALTERNATIVAS PARA SER FELICES Y RESOLVER TODO.

LA SUICIDOLOGÍA Y EL ACTO SUICIDA
La suicidología y el acto suicida tienen una relación indisoluble. Hoy nada permite pensar que esa correspondencia sea biunívoca, es decir, así como para el protagonista del acto suicida generalmente no es relevante que algún saber descifre su acto, para el suicidólogo, aún el más entrenado, no existen prescripciones eficaces "per se" para el abordaje de este evento en cualquiera de sus etapas.

Esto nos conduce a que la correspondencia entre la suicidología y el acto suicida hay que construirla. En la articulación de recursos para la construcción de esa correspondencia se funda la calidad de respuesta de las instituciones del conocimiento para con el sufrimiento humano que da origen al proceso autodestructivo.

Entonces quizás se pueda afirmar que actualmente no están en la suicidología todas las respuestas posibles al acto suicida, pero sí una voluntad cognoscitiva que permite, cada vez más, recorrer territorios aledaños en la búsqueda de enclaves epistemológicos significativos para hacer la vida más tolerable y en tanto disfrutable, sostenible.

Otra hipótesis que permite construir este planteo es que esta disciplina, en su perspectiva positiva, tiene como objeto la vida y lo vital, atendiendo al impacto que tiene en ese devenir la emergencia de lo destructivo como usina generadora del padecer humano. Si el problema entonces está en el desfallecer, los fallecimientos evitables que esta problemática provoca, denuncian el compromiso pendiente del conocimiento para con una ciencia de la vida que sea aceptable para el alma humana, la psique.
1.2 Definiciones de Suicidio


Como ya se ha visto, la definición de este objeto de estudio implica un posicionamiento subjetivo, epistemológico, ideológico e institucional -entre otros- de quien lo define, quien a su vez está determinado por coordenadas sociogeográficas y temporales.

En este punto se va a seguir la enumeración de Rocamora Bonilla (1992) teniendo en cuenta lo exhaustivo y ordenado de su inventario:

•Se llama suicidio, toda muerte que resulta, mediata o inmediatamente, de un acto positivo o negativo, realizado por la víctima misma, sabiendo que debía producir ese resultado (Durkheim, 1897).
•Suicidio significa el acto fatal e intento de suicidio el acto no fatal de autoperjuicio, llevado a cabo con conciente intento autodestructivo, no obstante vago y ambiguo (Stengel, 1965).
•En un sentido amplio la vivencia suicida es una conducta con matices muy diversos "de interés psicosociológico" (Giner et al, 1972) que sin producir la muerte puede marcar el posterior desarrollo de la existencia de la persona.
•El suicidio es toda conducta que busca y encuentra la solución de un problema existencial en el hecho de atentar contra la vida del sujeto (Baechler, 1975).
•Todo acto por el que un individuo se causa a sí mismo una lesión, o un daño, con un grado variable de la intención de morir, cualquiera sea el grado de intención letal o de conocimiento del verdadero móvil (OMS, 1976).
•La conducta suicida es toda conducta humana impregnada de fantasías, deseos e ideas de muerte (Rocamora Bonilla, 1992).
En la Asociación Argentina de Prevención del Suicidio, como producto de la reflexión crítica acerca de la tarea del equipo asistencial, se llegó a la siguiente definición:

•El suicidio es un proceso complejo multideterminado. Una manera de vivir que va construyendo un enigma mortal, por condensación, sobre un marco representacional existente. Un proceso que va más allá del acto, rompiendo la concepción del hecho consumado (AAPS, 2003).
La definición del objeto de estudio va a orientar el accionar del operador, sea éste clínico, investigador, sanitarista, jurista, educador o trabajador social, y como se verá en este texto, es allí donde se determinan los bordes y propósitos de la intervención.

Si la definición del suicidio es fundante del accionar suicidológico, en este recorrido representativo de definiciones nos encontramos con una serie de preguntas que denotan que el concepto no es unívoco, por ejemplo:

•Que un acto sea calificado como suicidio, ¿depende del nivel de conciencia e intencionalidad que tiene quien lo realiza?
•¿Los intentos suicidas, parasuicidios o suicidios frustrados son la misma cosa? Y de ser así ¿Forman parte del problema "Suicidio", del cual se ocupa la Suicidología?
•¿Cuál es la relación existente -si es que la hay- entre los conceptos "suicidio" y "conducta autodestructiva"?
•Si la conducta suicida va incrementando su riesgo de consumación a medida que se van sucediendo eventos autodestructivos no atendidos o mal abordados ¿Es prevenible? ¿Todas las manifestaciones previas a la consumación deben ser consideradas conductas suicidas?
•El suicidio ¿Es un problema o una solución?
Existen algunos planteos científicos y especulativos que pueden ir dando respuesta a algunas de estas cuestiones.

El aspecto referido a la conciencia e intencionalidad del acto suicida, aún se sigue discutiendo y las respuestas varían de acuerdo al marco disciplinario de abordaje. Mientras que las disciplinas centradas en la conducta proponen el resultado del acto como criterio de calificación del mismo, las vertientes más influidas por el Psicoanálisis harán énfasis en la estructura inconciente, más allá de toda intencionalidad, proponiendo el acting out o pasaje al acto como modelo explicativo de la manifestación de la singularidad. Este tema será ampliamente desplegado en el Capítulo 8.

Con respecto a la relación entre acto e intento suicida existen diferentes respuestas, coincidentes todas en la progresividad de la manifestación del proceso de exteriorización y comunicación del acontecer sufriente de esa persona.

Por ejemplo Adam (1985), propone el concepto de "continuum autodestructivo" para dar cuenta de esta progresividad: la primera etapa, connotada por las fantasías, la llama Ideación Suicida. Las Crisis Suicidas, serían expresión de un cálculo de salida, mientras la Tentativa de Suicidio constituye el aviso denunciante. El Suicidio Frustrado correspondería a un período de prueba de ensayo-error y el Suicidio Consumado representaría la condensación del proceso.

Se podría decir hoy que éste ya es un concepto consolidado dentro de la disciplina, entre otros múltiples autores lo toman Rocamora Bonilla (1992) y Di Leo (2004). Previamente Poldinger (1969), conceptualizando la tendencia suicida, había propuesto tres fases: Consideración, Ambivalencia y Decisión.

Con respecto a la relación entre suicidio y conducta autodestructiva, Farberow y Shneidman (1961) plantean el tema como una diferenciación conceptual referida a los marcos disciplinarios, sosteniendo que mientras el término suicidio es propio de la medicina legal, conducta autodestructiva es un concepto psicológico proveniente de las corrientes psicodinámicas que, a su vez, permite sortear el obstáculo proveniente del cuestionamiento sobre la conciencia e intencionalidad del acto.

Desde la especialidad terapéutica en suicidio -la expresión es de Edwin Shneidman- pero pertinente para los otros ámbitos intervinientes en este campo disciplinario, se podría definir el suicidio como el proceso sistémico de síntesis de la disposición autodestructiva que, más allá del grado de conciencia de quien lo exterioriza, está orientado a comunicar la intención de una resolución al conflicto que le da origen, por medios letales.

Si bien esta definición intenta dar cuenta de los aspectos psicológicos de esta gestación, quedan algunas cuestiones sociológicas por abordar, como por ejemplo las que plantean Estruch y Cardús.

En este sentido, Durkheim ya había planteado en su definición la equivalencia de las consecuencias temporales del acto -mediatas o inmediatas-, como así también que éste sea positivo o negativo. Es decir que para este autor es tan suicidio, matarse como dejarse morir.

Pero en el contexto sociológico no parece ser ése el principal obstáculo, sino cierto reduccionismo que le adjudican Estruch y Cardús al planteo del problema, a tal punto que casi como respuesta a la obra "El Suicidio" de 1897, ellos titulan "Los Suicidios" en 1982.

Allí aparece la pregunta tan crítica como central: ¿Es el suicidio un problema? ¿para quién?. Luego de despejar los planteos epistemológicos, la respuesta no se hace esperar. Para quien lo intenta o consuma, el suicidio es buscado como una solución. El problema se constituye para quienes quedan vivos, en el sistema. En el sistema social. Abarcando en esta expresión tanto el sistema familiar, el comunitario, el institucional como al sistema social en general.

Partiendo del concepto sociológico de desviación social, y ante el planteo del suicidio como conducta aberrante, hay varios puntos a considerar. Los criterios de norma y desviación están sujetos a las variables de tiempo y lugar, es decir que su conceptualización no es universal ni permanente. Con lo cual los bordes de la normalidad son difusos, no sólo entre sociedades sino también dentro de una misma sociedad. Esto hace que un suicidio sea más anormal o aberrante, con su consecuente culpabilización, cuando menos frecuente sea en esa zona, en ese momento. Estruch y Cardús (1982) lo formulan de la siguiente manera: el grado de culpabilización del comportamiento suicida es inversamente proporcional al número de suicidios.

Si bien el fenómeno de naturalización produce un primer momento de aceptación o indiferencia social, llega un punto de saturación donde diversos actores sociales, por lo general ONG's y medios de comunicación, toman el rol de sensibilizadores posibilitando algún nivel de respuesta al problema, por fuera de la estigmatización y la culpabilización.

En la realidad de los hechos los suicidios son más atendibles cuando más comprometen a las instituciones del sistema social, tanto sea por la cantidad de eventos como por la relevancia pública de quien lo lleva a cabo. Este aspecto se desarrollará más exhaustivamente en los capítulos posteriores, aunque quedará para una reflexión más profunda los niveles de correspondencia y de interacción, en esta materia, entre los sistemas intrapsíquico y social.


Suicidología y Abordaje comunitario


El desarrollo de la Suicidología en Argentina permitió que durante la última década se incluyeran en la tarea cada vez más protagonistas en forma reticular: voluntarios, terapeutas, docentes, estudiantes, funcionarios, periodistas, trabajadores sociales, profesionales del derecho, investigadores, sobrevivientes e interesados ocasionales.
Si bien esto resulta auspicioso para quienes tenemos años de trabajo en, desde y con la comunidad, también es cierto que dicho crecimiento ha generado el acercamiento de efectores con muy buena voluntad pero sin la formación y el método adecuado para resolver eficazmente las crisis suicidas en el ámbito comunitario.
Desde la Asociación Argentina de Prevención del Suicidio se han podido implementar modelos eficaces de Programas locales –con alcances municipales o provinciales- destinados a la evaluación epidemiológica y a la resolución del impacto social de uno o varios suicidios en una misma comunidad:


1). PROGRAMA MULTISECTORIAL DE VARIADO ALCANCE (PMVA)
Cuando la demanda a nivel local por reproducción de eventos suicidas implica un abordaje poblacional y comunitario, resulta sumamente importante la progresividad y gradualidad en la dosificación de la intervención por parte de quien la conduce. Esto dio lugar al diseño de un Programa Modulado por sectores interactuantes, usando como técnica de evaluación e identificación el Inventario de Orientaciones Suicidas –ISO 30- (King y Kowalchuk, 1994; Casullo, 2000) que al tratarse de un cuestionario autoadministrable posibilita una administración masiva en muy corto tiempo.
Descripción de Tareas:

1.1. SECTOR I: PROFESIONALES DE LA SALUD MENTAL: Son los que están a cargo de la asistencia psicoterapéutica de los pacientes con eventos suicidas.
- Reciben a los pacientes con intentos suicidas en las Guardias
Hospitalarias, cubriendo la urgencia.
- Conducen los tratamientos psicoterapéuticos individuales y/o familiares de
los pacientes por Consultorios Externos.
- Coordinan Grupos Sostén de pacientes con fantasías, ideas y tentativas de
suicidio.
- Evalúan Riesgo suicida por ISO 30.
- Coordinan Grupos de familiares afectados por un suicidio.
- Intervienen en acciones de posvención en contextos comunitarios donde se ha producido un suicidio, trabajando en la prevención de la reincidencia.

1.2. SECTOR II: PROFESIONALES DE LA EDUCACIÓN: Son los principales detectores de las situaciones de riesgo en el establecimiento educativo y operan como favorecedores y sostenedores de las acciones de prevención y posvención en ese contexto.
- Informan sobre los factores de riesgo
- Detectan alumnos y familias en riesgo, orientan sobre la mejor manera de abordar la situación de crisis y realizan la derivación adecuada.
- Evalúan Riesgo Suicida por ISO 30.
- Trabajan con el grupo áulico y con la comunidad educativa, mediante
acciones posventivas, en caso que se haya producido un suicidio.
- Preparan e incentivan a sus alumnos para las técnicas de evaluación de riesgo. Informan a las familias sobre las características de estos talleres.
- Contienen posibles situaciones de desbordes

1.3. SECTOR III: AGENTES SANITARIOS: Son los que estarán a cargo de la Prevención Primaria y de algunos aspectos de la Secundaria. Si estos agentes están en las diferentes zonas sanitarias de la Provincia se ocupan de:
- Informar a la población en general sobre los Factores de Riesgo.
- Diseñar junto con profesionales y organizaciones intermedias locales,
campañas de atención primaria para escuelas, programas familiares y prensa.
- Orientar adecuadamente en la derivación de la Población de Riesgo.
- Disponer la posibilidad de implementación de Campañas de Concienciación y Psicoeducación para los destinatarios del Programa

1.4. SECTOR IV: OPERADORES TELEFÓNICOS: Son los encargados de cumplir con los turnos de guardia de la Línea de Atención al Suicida.
- Contienen el llamado del consultante en riesgo.
- Evalúan el potencial suicida del consultante.
- Resuelven, en aquellos casos en que es posible, la Crisis por teléfono.
- Derivan a las Guardias Hospitalarias respectivas los casos que no se
puedan resolver telefónicamente.
- Confeccionan la Ficha de Llamado que permite mantener actualizada la
estadística, a partir de la cual se establecen los nuevos criterios de
acción a medida que avanza el seguimiento del Programa.

1.5. MONITOREO, SEGUIMIENTO DEL PROGRAMA Y DISEÑO DE CAMPAÑAS MASIVAS DE PREVENCIÓN:
Está a cargo de profesionales de diferentes disciplinas capacitados en la problemática del suicidio.
Antes de instrumentar cualquier campaña de Promoción y/o Prevención con niños y adolescentes, más si éstas son planteadas en el ámbito provincial, es indispensable tener capacitados los sectores I y II de intervención, que son quienes van a recibir la demanda de orientación y asistencia, de no ser así el Programa podría revertir en un efecto "boomerang", o simplemente esterilizarse, comprometiendo la eficacia de futuras intervenciones.
……………………………………………………………………………………
Este es un Programa generado e instrumentado hace ya unos cuantos años desde la Asociación Argentina de Prevención del Suicidio, diseñado en conjunto, con el invalorable aporte de la Lic. Liliana Iglesias, en su paso por la Institución.
Acontecimientos recientes, en diferentes ciudades de nuestro País y la llegada de la segunda mitad de año –histórica etapa crítica en la distribución anual de eventos autodestructivos- tornan este material de relevante actualidad a la hora de pensar en el abordaje de situaciones subjetivas con impacto comunitario, desde un andamiaje articulado entre la Intervención/Acción y la Capacitación de efectores, sostenidos en los conceptos de las Psicologías Comunitaria, Positiva, de la Salud e Institucional.
De todas maneras y para completar las herramientas de intervención, a partir de este mes se incluyen en el cuerpo del web-site otros Programas y la Cartilla de orientación y Prevención, para colaborar con la compleja tarea de los cada vez más comprometidos profesionales que se ocupan del abordaje clínico y la investigación en Suicidología

Aportes para la elaboración de un programa nacional de prevención del suicidio
Autor: Lic. Carlos Martínez
Concepto del problema
La determinación bio-psico-socio-cultural del suicidio, está hoy generalizada en la literatura suicidológica, algunos autores suman factores existenciales y espirituales, además de los genéticos y socio ambientales (Blumenthal y Kupfer, 1990; Maris, Berman y Maltsberger, 1992; Wasserman, 1992; Maris, Berman y Silverman, 2000; OMS, 2000; Bertolote, Silverman, Wasserman, De Leo, Rutz, et al., 2004, Wasserman et al., 2004 ).

Si bien esta compleja plurideterminación revela que éste no es un problema exclusivo del ámbito de la Salud, los estudios epidemiológicos a nivel mundial lo indican como un “grave problema de la Salud Pública” (OMS, 2000).

En nuestro país hay seguimientos de las tasas oficiales de suicidio de las últimas dos décadas (Basile, Altieri) que denotan estadísticamente que el suicidio es un problema en progresivo ascenso cuantitativo de consumaciones.

Lo que no pueden revelar estos estudios es la evolución y distribución de intentos de suicidio y parasuicidios en género, edades, ubicación sociodemográfica y geográfica, que en la actualidad constituyen la mayor fuente de consultas institucionales y privadas.

La integración de acciones entre la Salud Pública, los ámbitos Clínico y Científico, la Justicia, la Educación y las instituciones intervinientes, puede generar las intervenciones adecuadas de prevención, universales, selectivas e indicadas para paliar este problema que se viene manifestando prodrómica y espasmódicamente en distinto sectores de la población.

A pesar de que hoy no se pueda decir por qué se dan ciertos eventos, de la manera que se dan y entre quiénes se produce, por falta de voluntad y de capacidad investigativa, se puede ir percibiendo, en aquellos lugares en los que se puede intervenir, que dichas manifestaciones guardan una lógica interna en su desarrollo y en su despliegue tanto a nivel individual, grupal y comunitario como social.

Objetivos para la prevención
Un Programa Nacional de Prevención del Suicidio, racional y ordenado, debe establecer, jerarquizar y articular las acciones de prevención para asegurar que sean eficaces y eficientes.

Los objetivos del Programa se van a desprender directamente de la conceptualización de Prevención con la que se trabaje. En este punto, Pérez Barrero (2005) sugiere considerar:

Prevención general: acciones de apoyo o sostén psicológicos, sociales, institucionales, que contribuyen a que los ciudadanos estén en mejores condiciones de manejar los eventos vitales psicotraumáticos y mitigar los daños que ellos pudieran ocasionar.

Prevención indirecta: pautas encaminadas a tratar los trastornos mentales y del comportamiento, las enfermedades físicas que pueden conducir al suicidio, las situaciones de crisis y la reducción de acceso a los métodos mediante los cuales las personas se pueden autolesionar.

Prevención directa constituida por aquellas medidas específicas que ayudan a resolver el proceso suicida en tanto continuum autodestructivo.

El mismo autor hace un relevamiento de Programas ya existentes:

la Organización Mundial de la Salud sugiere seis medidas para prevenir el suicidio:

•Tratamiento de las enfermedades mentales
•Destoxificacion del gas de los vehículos de motor
•Destoxificacion del gasdoméstico
•Control de la posesión de armas de fuego
•Control sobre la disponibilidad de
•Disminución de los reportes de lasnoticias sensacionalistas en los medios dedifusión.
En Noruega, entre las medidas preventivas para disminuir el comportamiento suicida están las siguientes:

•Adecuado tratamiento de personas en riesgo suicida por razones psiquiátricas
•Adecuado tratamiento de los enfermos somáticos en hospitales generales.
•Adecuado tratamiento de grupos con elevado riesgo como las personas en crisis, niños y adolescentes, estudiantes, prisioneros, jóvenes del servicio militar, inmigrantes y personas desempleadas.
•Mejorar la salud y los servicios sociales en las municipalidades
•Mejorar la disponibilidad de acceso a la salud mental en los ámbitos escolares
•Incrementar la cooperación entre las diversas organizaciones e instituciones de la sociedad.
•Entrenamiento, instrucción y educación del médico general
•Participación de los medios de comunicación
•La investigación, principalmente estudios que usen métodos epidemiológicos.
En Suecia se considera que para disminuir esta causa de muerte evitable es necesario:

•Reforzar el conocimiento público acerca de la conducta suicida.
•Brindar apoyo y tratamiento a personas en riesgo suicida.
•Cuidar la salud de los trabajadores.
•Implementar Programas de entrenamiento en la prevención del suicidio.
•Contar con expertos en la prevención del suicidio a nivel nacional.
•Crear un banco de datos e implementar sistemas de regulación.
Otras medidas de este programa están basadas en la toma de conciencia de la importancia del suicidio como causa de muerte.

•Proveer soporte social y médico a personas en situaciones de crisis y a grupos vulnerables .
•Educar a niños y jóvenes en el manejo de situaciones conflictivas a lo largo de sus vidas.
•Combatir el alcoholismo y la drogodependencia.
•Actualizar a médicos de atención primaria, pediatras, maestros, clérigos y policías en los aspectos preventivos de la conducta suicida.
•Reducir la disponibilidad de los métodos suicidas, principalmente las armas de fuego, los venenos y otras sustancias tóxicas,
•Reducir la toxicidad de los gases del alumbrado y de los vehículos de motor.
•Eliminar la información sensacionalista sobre el suicidio en los medios de difusión.
•Favorecer el acceso al tratamiento de la enfermedad mental.
•Realizar campañas educacionales para la práctica sistemática de ejercicios y la adecuada utilización del tiempo libre.
•Promover la realización de eventos intersectoriales y multidisciplinarios sobre la conducta suicida en sus diversos aspectos.
En Eslovenia, el programa Nacional para la prevención del suicidio presta especial interés a:

•Las personas que han intentado suicidarse y/o han tenido tendencias suicidas, con problemas de salud mental y en crisis, somáticamente enfermas de curso crónico y personas inválidas.
•La población más numerosa (niños, personas jóvenes y personas mayores)
•Los profesionales involucrados en la prevención del suicidio, como el personal médico, maestros y consejeros de la escuela, asistentes sociales, clero, medios de comunicación, profesionales que trabajan en prisiones y en casas de medio camino.
En Cuba, el Programa Nacional para la Prevención del Suicidio empezó en 1989 con tres objetivos principales:

•Evitar el primer intento suicida.
•Evitar la repetición del intento suicida.
•Evitar el suicidio.
El programa incluye seis niveles: el médico de familia, el policlínico, el hospital, la municipalidad, la provincia y la nación.


Cada nivel tiene su propia tarea pero el médico de familia, en la atención primaria de salud, es el protagonista principal, con la participación de líderes formales e informales, instituciones y organizaciones de la comunidad.

Otros países no tienen un programa nacional de prevención de suicidio, pero poseen una estrategia nacional para prevenir el suicidio de los jóvenes, por ejemplo Nueva Zelanda.

De Leo (2004) hace un relevamiento similar pero agrega un dato interesante: el Australian Institute for Suicide Research and Prevention, realizó un estudio sobre los Programas Nacionales de Australia, Finlandia, Noruega y Suecia, demostrando que hasta el momento tales medidas han influído poco o nada en la reducción de las tasas de suicidio, a excepción del finés, que ya culminó y fue evaluada su eficacia.

El Finnish Suicide Prevention Project se comenzó a instrumentar en 1986 con el objetivo de disminuir un 20% la tasa nacional de suicidio existente hasta ese momento, logrando en un período de diez años una reducción del 8,7% de la tasa nacional, obteniendo su mayor eficacia en los últimos seis años de su implementación (Upanne et al., 1999)

La principal crítica conceptual realizada a los mismos es su excesiva orientación psiquiátrica.

La observación, trasladada a nuestro País, en este punto es clave: ¿Qué debe proporcionar un Programa Nacional de Prevención del Suicidio, para que los que hasta hoy no consultaron o no fueron identificados en su riesgo suicida, empiecen a ser atendidos por El Estado y los respectivos Estados provinciales y/o municipales?

Resulta lógico que el primer objetivo de este Programa sea la reducción de Tasas de Suicidio en el País. Pero tan abrumadoramente lógico también resulta que ese objetivo no se logra sin bajar la suicidabilidad plurideterminada de las personas con alto o moderado riesgo suicida. Para lo cual habrá que instrumentar adecuados recursos de identificación de riesgo, validados científicamente para nuestra población y nuestra cultura. Actualmente se cuenta sólo con dos instrumentos en estas condiciones, la ISO 30, validada por Casullo (1998) y la Escala ESPA del Rorschach, validada por Passalacqua (1997), ambas realizadas en población adolescente.

Esta predictibilidad que posibilita el estudio epidemiológico, se esteriliza sin efectores sociales capacitados, no sólo sanitarios, que sean capaces de llegar hasta los capilares más finos del entramado comunitario.

Más allá de la recurrencia de los textos de los programas analizados sobre la claridad del discurso público al respecto, la literatura suicidológica disponible, sobre todo los documentos de la OMS, sugiere como eje de la tarea preventiva, tanto la reducción de los factores de riesgo como la promoción de los factores protectores, al mismo tiempo que señala la importancia de la sensibilización social al respecto.

Lejos está esta tarea de ser patrimonio exclusivo de médicos y psicólogos, pero también es cierto que el personal sanitario, tanto como el de las otras instituciones participantes deben estar formados y disponibles para capacitar, asesorar y conducir dichas acciones.

Otro de los aspectos instrumentales a evaluar a la hora de fijar objetivos para un Programa Nacional o de Acción Local, es el análisis de la conveniencia en la participación en el Estudio de Intervención Multicentro de Comportamientos Suicidas SUPRE-MISS, de 1999, disponible en español en el web-site de la Organización Mundial de la Salud.

Plazos y Cronogramas
En las experiencias llevadas a cabo en algunas provincias y municipios de nuestro País, se ha podido observar la incidencia que tiene en la motivación del equipo de trabajo de prevención del suicidio, el acontecimiento de nuevos casos de suicidio una vez iniciado el desarrollo del Programa. Muchas veces tal circunstancia se asocia con el desánimo de los funcionarios locales, la escasez de recursos y por ende la falta de seguimiento de las acciones pautadas.

Otro de los obstáculos recurrentes en los profesionales encargados de llevar adelante estas acciones, es que esta tarea es vista como “algo más” que hay que hacer en un horario de trabajo que resulta tan escaso como el salario. Esto hace que en muchos lugares de nuestro territorio este tipo de prevención se deposite en grupos de voluntarios, que toman a su cargo el problema intentando generar una respuesta desde el nivel comunitario, que más allá de sus intenciones, termina siendo fragmentaria, espasmódica y desgastante.

Si bien estos aspectos se resuelven con una adecuada capacitación y una planificación fundamentada, la posibilidad de estructurar un Programa con acciones de corto, mediano y largo plazo, permite visualizar la obtención de logros parciales como parte de la construcción de un dispositivo gradual y progresivo, admitiendo que la problemática posee una inercia que se irá revirtiendo a medida que los efectores multisectoriales extiendan y profundicen su accionar.

Para que esto sea posible en el nivel interinstitucional requerido, resulta determinante el grado de consenso logrado antes de abordar la tarea.

Acciones específicas
La siguiente enumeración se basa en la propuesta de la Subcomisión de Redacción del Programa de la Mesa Nacional de Prevención del Suicidio, hasta la última reunión de diciembre de 2006.

La Mesa Nacional debería fijar, una vez consensuados los objetivos y establecidos los plazos generales del Programa,

•Líneas de acción prioritarias a desarrollar.
•Etapas en que se subdividirá la instrumentación del Programa.
•Formas de organización de los recursos profesionales, económicos, legales y comunitarios, para la instrumentación de la prevención general, indirecta y directa.
•Modalidad e instrumentos para la detección de población de riesgo suicida (alto y moderado).
•Recursos para el abordaje de los grupos de riesgo detectados y para los grupos vulnerables.
•Modalidad e instrumentos de evaluación del accionar profesional y de la evolución de las acciones asistenciales y posventivas.
•Creación de la Base de Datos del Programa Nacional de Prevención del Suicidio.
•Un sistema de control y ajuste del Programa, basado en la medición periódica de la eficacia del mismo.
Capacitación y Formación de los Efectores
Una vez establecidos los Objetivos, Plazos, Recursos y Acciones del Programa Nacional, se estima conveniente la diagramación de un Programa de Capacitación que brinde los elementos conceptuales para la orientación e implementación de las acciones a nivel regional y local.


Así como antes se remarcó la importancia del consenso en la fijación de los lineamientos generales del Programa, en esta etapa ayudaría significativamente la realización participativa de un FODA (Cuadro de Fortalezas, Debilidades, Oportunidades y Amenazas) que posibilite identificar cartográficamente la existencia y/o ausencia de recursos regionales y locales para el trazado de una estrategia posible, de acuerdo al contexto en el cual va a ser llevada a cabo.

En las intervenciones poblacionales donde se pudo aplicar esta metodología, surgieron reconocimientos de recursos que hasta ese momento no habían sido tenidos en cuenta. Al mismo tiempo emergieron desconfianzas, recelos y dificultades de incumbencias que se intentaron resolver en el transcurso del proceso de Capacitación y Formación, explicitando que la persistencia de esos vallados y exclusiones restarían eficacia al accionar del conjunto, manteniendo inmodificable o acrecentando el padecer de la comunidad de la que ellos mismos forman parte.

La Organización Mundial de la Salud junto al reconocimiento del suicidio como un grave problema de Salud Pública, ha sugerido normas claras del rol de los distintos sectores involucrados en la tarea de prevención (OMS, 2000, 2001) como parte del SUPRE, su iniciativa mundial para la prevención del suicidio.

Este conjunto de lineamientos, articulados con los disponibles en las instituciones participantes y las premisas generales del Programa, formarán la materia prima para la confección de un cronograma de capacitación destinado, por lo menos, a los siguientes efectores:

Salud:
Médicos: de atención primaria, emergentólogos, clínicos generales y pediatras, médicos de familia, comunitarios y especialistas
Psicólogos en todas sus especialidades
Trabajadores Sociales
Personal Técnico Auxiliar y de Enfermería
Educación:
Acordando con autoridades nacionales, provinciales y municipales, sobre los programas en vigencia, llevar la capacitación desde los niveles distritales por rama, a los establecimientos educativos en particular.
Participación de las Universidades con sus respectivos recursos de docencia e investigación.
Fuerzas Armadas y de seguridad:
Con una doble finalidad, por un lado atender a los altos índices de eventos suicidas que acontecen al interior de sus organizaciones y por otro, instruir y entrenar al personal que va a ser requerido por la comunidad en su función de cuidado del orden y la seguridad.
Justicia:
Instrucción a los profesionales forenses para la utilización de la Autopsia Psicológica, no sólo como instrumento pericial, sino como recurso de investigación “ex post facto” para el establecimiento de pautas preventivas específicas.
Información a jueces y fiscales sobre las posibilidades concretas de evaluación y rehabilitación para personas violentas contra sí y contra terceros.
Iglesia:
Información y capacitación de los miembros del clero acerca de los psicodinamismos propios del proceso autodestructivo, para ser incluidos en su tarea pastoral como forma de colaboración en la detección, orientación y derivación de las personas en riesgo.
Medios de comunicación:
Establecimiento de acuerdos precisos sobre la modalidad y los límites que deben respetarse en la información sobre eventos suicidas, creando clara conciencia sobre la responsabilidad social que compete a este sector en la formación de la sensibilidad social sobre esos acontecimientos.
Informar y participar a los institutos de formación de periodistas, sobre todo en la formación de periodismo científico, acerca de la existencia y los fundamentos del Programa Nacional de Prevención del Suicidio.
Comunidad en general:
Promover la formación de redes comunitarias, con grupos de reflexión y orientación sistemáticos, coordinados por profesionales y voluntarios entrenados en la evaluación, identificación y derivación de las personas en riesgo a los recursos sanitarios locales.
Diseñar lineamientos para la instrumentación de campañas de información y sensibilización como tareas de atención primaria de la salud, que facilite la detección de grupos de riesgo, como primera medida de prevención general inespecífica.
Revisar los programas de formación de los voluntarios telefónicos, actualizando sus contenidos y adecuando sus intervenciones a una participación activa y protagónica en el conocimiento y cumplimiento de las normas de este Programa. Promover en aquellos voluntarios que se sientan motivados y estén capacitados, la extensión de su labor telefónica a tareas de promoción y prevención comunitaria.
Intervenciones Locales, Poblacionales o Comunitarias
En cuanto a las intervenciones, Bertolote (2004) distingue los siguientes tipos, dejando de lado la consideración de su eficacia:

•Reducción del acceso a los métodos y medios de suicidio.
•Tratamiento de las personas que sufren trastornos mentales.
•Perfeccionamiento de la manera en la que se presenta el suicidio en los medios de comunicación.
•Formación específica del personal sanitario de asistencia primaria.
•Programas escolares.
•Uso de líneas telefónicas de orientación disponibles las 24 horas y de centros de crisis.
En nuestro País, si bien se ha adelantado mucho en el tema en la última década, las intervenciones han sido aisladas y con poca o nula posibilidad de seguimiento y evaluación.

Más allá de lo saludable que resulta hoy la posibilidad de instrumentación de un Programa Nacional de Prevención del Suicidio, resultaría de gran importancia integrar en las acciones descriptas hasta aquí, Programas Multisectoriales destinados al abordaje comunitario y Programas de Capacitación e Intervención en Instituciones educativas, orientados a la Evaluación, Identificación, Monitoreo, Seguimiento y Evaluación de la Eficacia.

En este sentido la Asociación Argentina de Prevención del Suicidio ya ha desarrollado experiencia en la implementación fragmentaria del Programa Multisectorial de Variado Alcance (PMVA) y del Programa Escolar de Identificación, Monitoreo y Asistencia del Riesgo Suicida (PEIMARS) que, con diseños propios, parten de la comprobación científica de la mayor eficacia de los esquemas de prevención universales e indicados (generales y directos) por encima de los selectivos (indirectos).

Desde una programación de la prevención a nivel nacional, es posible tener en cuenta algunas premisas ya estudiadas en otras partes del mundo, como por ejemplo:

•Diferenciación de estudios sobre mortalidad por suicidio de los destinados a establecer prevalencia e impacto del riesgo suicida por existencia de factores de riesgo e intentos.
•Realización de estudios por asignación aleatoria y grupo control.
•Diferenciación de factores de riesgo fijos y variables.
•Diseño de estudios incluyendo en las variables, la incidencia tanto de factores de riesgo como de factores protectores.
•Cálculo del Riesgo Atribuible en la Población, determinando la variación de la tasa de mortalidad ante la eliminación concreta de un factor concreto que se presume como causal de suicidio.
•Fundamentación del diseño de las intervenciones en los resultados de los estudios exploratorios.
•Revisión y análisis de los estudios que arrojen resultados negativos o no esperados con miras a diseñar intervenciones posibles de ser aplicadas a toda la población.
•Precisión de los objetivos específicos y de los indicadores de éxito en la evaluación de la eficacia de las intervenciones
Regulación legal y ética de las intervenciones:
En una actividad que por lo general ha estado fundada en la iniciativa y buena voluntad de actores ocasionales de prevención y en la que no ha habido formación académica específica hasta el momento, se potenciaría la eficacia del Programa delimitando las implicancias legales y éticas de las acciones de los efectores en sus distintos niveles.

Una recopilación del corpus legal vigente al respecto, posibilitaría señalar lo existente y lo faltante sobre las normas que rigen la tarea y crear un instructivo de procedimientos que fije claramente la responsabilidad civil y penal de los profesionales de la Salud Mental, de la Comunicación, de las Fuerzas de seguridad y demás personal interviniente.

Ese mismo instrumento debería fijar los recaudos éticos de las organizaciones y voluntarios para el desarrollo de la tarea preventiva y asistencial.

Sería deseable que una vez establecidos tales lineamientos, dichos contenidos formen parte del programa de capacitación y estén disponibles para todos los Coordinadores del Programa Nacional en sus diferentes niveles.

Carlos Martínez
carlosmartinez@suicidologia.org.ar

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